IL MIO CONTRIBUTO ALL’OFTALMOPLASTICA

Sono il Dott. Gian Luigi Zigiotti, medico chirurgo specialista in chirurgia plastica.

Nella sezione “CHI SONO” troverai alcuni brevi cenni riguardanti i miei titoli professionali, alla mia attività lavorativa e al percorso con il quale sono giunto ad alcuni efficaci contributi all’Oftalmoplastica, ovvero la chirurgia plastica della regione orbitaria, chiamata in Inghilterra Oculoplastica.

Nel mio sito www.zigiotti.it troverai più complete informazioni inerenti i vari settori della mia attività professionale di chirurgo plastico.

 

La tecnica di ricostruzione del volume orbitario nella tisi bulbare (ESWE: Evisceration Starting witn Enucleation).

La perdita di un occhio per un tumore, un trauma o come ultimo stadio di una malattia oculare costituisce una condizione drammatica per il paziente. Il trauma psicologico può essere enorme. Il chirurgo oculoplastico deve affrontare molti problemi tecnici ma nello stesso tempo deve fornire al paziente un supporto psicologico e umano per fargli accettare una condizione difficile.

Se un occhio deve essere asportato, la chirurgia ricostruttiva deve raggiungere una serie di obiettivi:

  1. Riempire la cavità orbitaria con un impianto protesico (endoprotesi) di volume adeguato e stabile nel tempo.
  2. Avere uno spazio, fra l’impianto e la parte posteriore delle palpebre, ricoperto da una congiuntiva normale, con fornici abbastanza profondi da contenere una protesi estetica (epitesi), vedi Fig. 1, che possa avere un movimento orizzontale e verticale.
  3. Le palpebre devono avere un aspetto normale e devono sovrastare l’epitesi senza problemi.
  4. La palpebra superiore deve presentare una piega palpebrale simmetrica a quella controlaterale.
  5. Le ciglia e il margine palpebrale devono avere una direzione e posizione normale.
  6. Deve esserci una buona trasmissione di mobilità fra l’endoprotesi e l’epitesi.
  7. L’epitesi deve avere una simmetria e un aspetto simile all’occhio gemello.  

 

 

epitesi 7 cm

 

 Fig. 1. Epitesi estetica.

 

 

Lasciando da parte il problema dei tumori, dove bisogna fare interventi ancora più aggressivi, nella chirurgia della tisi bulbare, complicata o no dall’infezione nel bulbo, sono praticati due interventi che sono l’eviscerazione e l’enucleazione.

L’enucleazione consiste nell’asportazione di tutto il bulbo, mentre sono lasciati i tessuti annessi al bulbo e alla cavità orbitaria.

L’eviscerazione contempla la rimozione del contenuto del bulbo, lasciando lo strato esterno, la sclera. L’intervento prevede, correttamente, anche la rimozione della cornea.

Per comprendere le problematiche della tisi bulbare è di aiuto guardare la Fig. 2.

 

 

eswe 2a 7 cm

 

 Fig. 2. Aspetto di un bulbo oculare in tisi bulbare.

 

 

L’occhio dell’immagine è definito tisico. L’occhio è cieco e non esiste alcuna possibilità di recupero della vista. Il volume dell’occhio è ridotto. La parete esterna, la sclera, è deformata, arrossata; la cornea è accartocciata, può diventare opaca o bianca e rimane sensibile. All’interno del bulbo vi sono calcificazioni; può esserci infezione e in questo caso il paziente ha un vivo dolore. Il paziente è obbligato a prendere analgesici, che creeranno nuovi disturbi al paziente, p. es., disturbi gastrici.

La tisi bulbare è la condizione finale di malattie infettive o di traumi dell’occhio; in altri casi, il bulbo diventa tisico in seguito ad interventi chirurgici quali il distacco di retina o il glaucoma. Un occhio rimpicciolito e cieco porta a modifiche della posizione della palpebra superiore, che si abbassa: si parla, in questo caso, di pseudoptosi.

Poiché la chirurgia riparatrice presenta difficoltà a inserire un’endoprotesi di volume adeguato, molti Chirurghi oculari e Ocularisti consigliano una semplice epitesi, per coprire la superficie del bulbo, offrendo una soluzione puramente estetica. L’epitesi (Fig. 1) è una protesi che è costruita su misura per il paziente con una colorazione simile a quella dell’occhio non ammalato.

Una semplice applicazione di un’epitesi non costituisce la soluzione ottimale, perché non sono raggiunti gli obiettivi indicati ai punti a-g inseriti all’inizio dell’articolo. Inoltre, quando la cornea è sensibile, come nei casi presentati nella Fig. 3, appoggiarvi sopra l’epitesi è doloroso. 

 

occhio dolente con 7 cm occhio dolente 7 cm

  Fig. 3. Condizioni tipiche di cornee dilatate e dolenti, dove l’applicazione di un’epitesi estetica è dolorosa.

 

 

Un altro importante motivo è che l’epitesi costruita, per sopperire alla retrazione del bulbo, è voluminosa, quindi pesante (Fig. 4). Il risultato è che l’epitesi determina infiammazione dei fornici congiuntivali, con infezione e retrazione delle palpebre.

 

 

epitesi in mano 7 cm epitesi in mano rovesciata 7 cm

 

 Fig. 4. Epitesi voluminosa e pesante che crea problemi d’infiammazione e di posizione delle palpebre.

 

 

Quando iniziai a interessarmi di queste problematiche, andai in un importante centro di costruzione di protesi oculari. Nove pazienti su dieci erano lì per aggiustare il volume dell’epitesi, che creava problemi. Quasi tutti avevano problemi per l’insufficiente riempimento del volume orbitario.

Un occhio tisico, inoltre, può generare una reazione anticorpale contro i tessuti all’interno dell’occhio malato. Questa malattia prende il nome di oftalmopatia simpatetica. Si tratta di una condizione rara, ma che è meglio prevenire se il paziente può vedere soltanto con un occhio.

C’è da dire che anche i pazienti sono restii a farsi operare per una tisi bulbare, salvo che non vi sia oftalmite e abbiano dolore. In loro esiste sempre la speranza che si possa trovare qualcosa che restituisca la vista. Bisogna essere onesti e dire che un occhio cieco, tisico, accartocciato, con un contenuto calcificato non potrà mai riprendere una funzione visiva.

Oltre ai pazienti, restii a fare un intervento chirurgico, anche i chirurghi oculari sono poco propensi a eseguire un intervento sul bulbo tisico, salvo che non ci sia una grave condizione dolorosa o una perforazione del bulbo. Il motivo sta nel fatto che la chirurgia di un bulbo tisico dovrebbe consistere nell’asportazione del tessuto infiammato e calcificato all’interno dell’occhio, con l’inserimento finale di un’endoprotesi, che sarà di piccolo diametro poiché il bulbo contratto non può contenere un volume sufficiente a riempire la cavità orbitaria. Spesso, per sopperire alla mancanza di volume, è addirittura conservata la cornea, che essendo sensibile, darà problemi nel futuro.

Per affrontare questi problemi abbiamo sviluppato una nuova tecnica chirurgica che ha permesso:

  1. Di rimuovere completamente tutto il tessuto patologico del bulbo oculare.
  2. Evitare ogni problematica di oftalmopatia simpatetica.
  3. Rimuovere ogni fonte d’infezione.
  4. Essere eseguito anche in presenza d’infezione in atto (oftalmite).
  5. Togliere il dolore, se presente.
  6. Di asportare la cornea senza il problema sulla chiusura della sclera.
  7. Di riempire completamente il volume interno della cavità orbitaria.
  8. Permettere l’applicazione successiva di un’epitesi leggera, che non determini problemi infiammatori a livello dei fornici congiuntivali.
  9. Migliorare l’aspetto estetico, avendo entrambi gli occhi uguali e simmetrici.

 

Questa tecnica è stata pubblicata in italiano e in inglese:   

   

pdf2-260x260  GL Zigiotti, S Cavarretta, A Meduri, et al., (2010) La ricostruzione dellacavità orbitaria prima della costruzione di un guscio oculare. Vision informa N. 1, Marzo 2010, pagg. 19-22

 

pdf2-260x260 Gian Luigi Zigiotti, Sonia Cavarretta, Mariachiara Morara, et al.,“Standard Enucleation with Aluminium Oxide Implant (Bioceramic)Covered with Patient’s Sclera”, The Scientific World Journal,vol 2012, Article ID 481584, 4 pages, 2012. Doi:10.1100/2012/481584

 

 

Questa tecnica è stata chiamata ESWE (Evisceration Starting With Enucleation). Il bulbo è dapprima rimosso dalla cavità orbitaria (enucleazione) (Fig. 5 a sinistra). I muscoli retti sono conservati per essere poi suturati al termine all’endoprotesi. La cornea è asportata ed è rimosso tutto il tessuto pigmentato e calcificato dall’interno del bulbo. La sclera, perfettamente pulita dal tessuto pigmentato, è lasciata in una soluzione con antibiotico per 5’: l’intervento può essere effettuato anche in presenza di oftalmite (infezione all’interno del bulbo tisico). S’inserisce all’interno della sclera un’endoprotesi di bioceramica del diametro di 22 millimetri. Gran parte dell’endoprotesi rimane scoperta (Fig. 5 a destra). Questa endoprotesi, parzialmente ricoperta di sclera è inserita all’interno della cavità orbitaria con la parte scoperta nella profondità, mentre la parte ricoperta è posta anteriormente. Il fatto che parte dell'endoprotesi rimane scoperta è cosa positiva per ottenere una vascolarizzazione all’interno dell'endoprotesi. La parte dell’endoprotesi ricoperta è essenziale per ottenere su di essa la cicatrizzazione degli strati di copertura. Questa è rappresentata da tre strati (capsula di Tenone posteriore, capsula di Tenone anteriore e congiuntiva). I muscoli retti, per favorire la mobilità, sono suturati all'end protesi fra lo strato più profondo di copertura e quello intermedio.

 

fig 5 a  endoprotesi nel bulbo 7 cm

 

 Fig. 5. A sinistra accanto alla protesi di litoceramica vi è il bulbo oculare enucleato. La parte grigia è la cornea. E’ evidente come la pallina bianca (endoprotesi di bioceramica) sia molto più grande del bulbo tisico. Nell’immagine a destra si vede come, dopo avere asportato il contenuto del bulbo e la cornea, l’endoprotesi di bioceramica è ricoperta dalla sclera solo per la metà.

 

 

La guarigione si completa dopo 2-3 settimane, quando il/la paziente è indirizzato/a all’Ocularista per la costruzione dell’epitesi su misura. Dopo sei settimane dall’intervento, il/la paziente indossa l’epitesi e tutti i problemi cui si è accennato in precedenza sono risolti per sempre. La cosa importante da dire è che un’epitesi leggera rappresenta la cosa migliore per evitare le infiammazioni dei fornici palpebrali.

 

 

eswe 1a 7 cm eswe 1b 7 cm

 

 

 

eswe 2a 7 cm

eswe 2b 7 cm

 

 

 

 

 

pre occhio dolente 7 cm post 7 cm

 

Fig. 6. Tre pazienti, operati con la tecnica ESWE. A sinistra le immagini preoperatorie. A destra le immagini postoperatorie con l’epitesi sottile e leggera, posta al davanti della cavità orbitaria ricostruita.

 

 

 

ESWE secondaria

 

Un intervento di ricostruzione secondario si ha quando un’endoprotesi è inserita in seguito all’intervento primario di enucleazione o di eviscerazione. Oppure quando si esegue un intervento per sostituire un’endoprotesi già presente, ma di dimensioni insufficienti per riempire la cavità orbitaria. Riassumendo, possono esserci le seguenti indicazioni:

  1. Migliorare la mobilità.
  2. Riposizionare un’endoprotesi che si sia spostata.
  3. Sostituzione di un’endoprotesi.
  4. Aumentare il volume di un’endoprotesi.
  5. Sostituire un’endoprotesi che si è infettata.

La tecnica ESWE è stata utilizzata sia nelle estrusioni di endoprotesi (vedi Fig. 7) sia nella sostituzione di endoprotesi di piccolo diametro con endoprotesi di diametro sufficiente a riempire la cavità orbitaria (Fig. 8).

 

 

e-sec estrs pre 7 cm e-sec pos 7 cm

 

 

 

e-sec sa op 7 cm e-sec so 7 cm

 

 

 Fig. 7. Intervento di ESWE secondario per estrusione di endoprotesi di silicone. In alto a sinistra, prima dell’intervento. In alto, a destra dopo l’applicazione finale dell’epitesi. In basso, alcune fasi dell’intervento chirurgico. In basso a sinistra, eseguita l’enucleazione, si vede la sclera, la biglia di silicone e il materiale del cerchiaggio di retina, fatto molti anni prima per distacco di retina. In basso a destra, la nuova endoprotesi di bioceramica, ben più grande di quella di silicone, parzialmente ricoperta dalla sclera.

 

 

 

 

e-sec sostituzione 7 cm

e-sost 7 cm

 

 

Fig. 8. Intervento di ESWE secondario per sostituire una di endoprotesi di piccolo diametro. A sinistra, l’aspetto del bulbo e della cavità orbitaria, prima dell’intervento. A destra, la nuova endoprotesi di bioceramica, parzialmente ricoperta dalla sclera, a confronto con l’endoprotesi sostituita.