IL MIO CONTRIBUTO ALL’OFTALMOPLASTICA

Sono il Dott. Gian Luigi Zigiotti, medico chirurgo specialista in chirurgia plastica.

Nella sezione “CHI SONO” troverai alcuni brevi cenni relativi ai miei titoli professionali, alla mia attività lavorativa e al percorso con il quale sono giunto ad alcuni significativi contributi alla Oftalmoplastica, ovvero la chirurgia plastica della regione orbitaria, chiamata in Inghilterra Oculoplastica.

Nel mio sito www.zigiotti.it troverai più complete informazioni inerenti i vari settori della mia attività professionale di chirurgo plastico.

 

La sospensione al frontale con materiale sintetico con nodo all’interno della cavità orbitaria (STTP: sospensione a trapezio con tecnica personale)

 

Prima di descrivere quale sia la mia tecnica di sospensione della palpebra superiore al muscolo frontale (STTP) desidero illustrare quale sia la tecnica comunemente utilizzata e attraverso quale percorso sia giunto alla mia tecnica personale.

Negli interventi per ptosi senza la funzionalità del muscolo elevatore della palpebra superiore, la sospensione può essere fatta con materiale sintetico o con fascia lata.

Le incisioni chirurgiche sono le seguenti:

  1. 2-3 incisioni sulla striscia cutanea pretarsale;
  2. 2-3 incisioni sul margine superiore del sopracciglio;
  3. Una possibile incisione aggiuntiva a metà della fronte.

Il numero delle incisioni dipende dal tipo di configurazione geometrica che si vuole ottenere con la sospensione. Si parla di configurazione a rettangolo, a trapezio, a triangolo, a doppio triangolo, a triplo triangolo, in relazione alla disposizione del materiale di sospensione.

Nel disegno sottostante, presa dal mio libro di Chirurgia Oftalmoplastica, è illustrata la configurazione a doppio triangolo.

 

figura libro STTP 7 cm 

  

 

 


GL Zigiotti, F Nesi, L Scorolli (2006) Chirurgia Oftalmoplastica. Roma, Aracne

Editrice

 

 

Con la tecnica a due triangoli si ottiene un più armonico sollevamento dell’arco palpebrale.

Con uno strumento particolare (ago di Wright o ago di Reverdin) il materiale di sospensione viene fatto passare all’interno della palpebra, fra il tarso ed il muscolo orbicolare tarsale; successivamente, stando al di sotto del muscolo orbicolare palpebrale ed orbitario, si fa passare il materiale di sospensione al di sotto del sopracciglio e lo si fa uscire all’esterno dalle incisioni sopraccigliari.

Se si è optato per una configurazione a rettangolo, da un’incisione del sopracciglio usciranno i due capi del materiale di sospensione, che verranno annodati.

Se si è fatta la configurazione a doppio triangolo, da ognuna delle due incisioni del sopracciglio usciranno le due estremità che verranno annodate.

Il nodo del materiale di sospensione è alloggiato in una piccola tasca sottocutanea fra la cute ed il muscolo frontale.

In alcuni pazienti operati con la sospensione con materiale sintetico si è avuta infezione e abbiamo osservato che i primi segni di infezione sono sempre comparsi in corrispondenza della incisione chirurgica sotto la quale era posizionato il nodo.

Molti pazienti lamentano prurito in corrispondenza del nodo.

Un paziente ha ammesso di avere grattato con forza la cute in corrispondenza del nodo, a causa del prurito. E’ probabile che l’infezione si sia verificata per l’ingresso di germi attraverso la lesione cutanea procuratasi dal paziente con il grattamento.

Una nostra prima osservazione sull’argomento è la seguente: la complicanza dell’infezione parte dalla posizione del nodo.

Si potrebbe ipotizzare che se il nodo fosse posizionato in profondità, al di sotto del muscolo frontale, le possibilità di infezione diminuirebbero.

Nella disposizione a triangolo l’alloggio per il nodo non può essere fatto al di sotto del muscolo frontale, perché tenderebbe a scivolare verso il basso, dal momento che, al sotto del muscolo, vi è un piano di clivaggio lasso. Il risultato sarebbe una riduzione della forza contrattile.

Proprio per questo motivo, nella sospensione a triangolo, si fanno uscire i due capi di sospensione leggermente distanziati, con un pò di tessuto muscolare in mezzo, affinché questo tessuto faccia da perno di resistenza, quando i due capi vengono annodati.

Come già ho scritto nel paragrafo “La tecnica di trasposizione del muscolo elevatore della palpebra superiore (EMT, Elevator Muscle Transposition) e suo ambito di applicazione”, la sospensione con materiale sintetico viene eseguita solo nella impossibilità di eseguire l’intervento di trasposizione del muscolo elevatore al muscolo frontale.

Questo significa che noi eseguiamo la sospensione solo in certi particolarissimi casi, fatta quando è già stata eseguita una blefarotomia.

La blefarotomia è sempre una manovra chirurgica utile, perché ha permesso di riconoscere alcune condizioni anatomiche particolari, che non si sarebbero mai diagnosticate senza questo approccio diretto. Mi riferisco ad alcuni pazienti in cui si è trovato un distacco congenito dell’elevatore dal tarso, con il muscolo retratto all’interno del setto orbitale. In questi casi si è potuto utilizzare l’elevatore facendo una sospensione fra il tarso e l’elevatore retratto.

Dopo avere fatto la blefarotomia, se necessario, si potrà fare una sospensione al muscolo frontale, con una tecnica diversa, evitando il problema dell’infezione sopra descritto.

La nostra tecnica (STTP) è la seguente:

  1. si eseguono due mini incisioni al di sopra del sopracciglio.
  2. Con l’ago di Wright, il materiale di sospensione è fatto passare al di sotto del muscolo orbicolare tarsale, con direzione dal lato temporale verso quello nasale. Sul lato temporale rimane un piccolo segmento di materiale di sospensione, mentre il capo lungo fuoriesce dal lato nasale.
  3. Il materiale di sospensione è poi fatto passare dal lato nasale fino all’esterno dell’incisione sopraccigliare mediale.
  4. Con un’ulteriore manovra si passa dall’incisione sopraccigliare mediale a quella sopraccigliare laterale, stando al di sopra della fascia anteriore del muscolo frontale.
  5. Infine, dall’incisione sopraccigliare laterale si torna nella cavità orbitaria stando al di sotto della muscolatura del sopracciglio.Il nodo è fatto sulla parte temporale della palpebra, al di sotto del muscolo orbicolare.

Gli apporti di questa metodica sono:

  1. il nodo è in posizione protetta, al di sotto del muscolo orbicolare dell’occhio.
  2. Al di sopra del sopracciglio la porzione del materiale di sospensione è al davanti del muscolo frontale, in un piano che non permette lo scorrimento del materiale di sospensione verso il basso.
  3. A livello del sopracciglio il materiale di sospensione è interamente al di sotto del tessuto sottocutaneo; le possibilità di infezione vengono drasticamente ridotte. Il paziente non ha la sensazione di un corpo estraneo (il nodo) e non si gratta.

Riassumendo, le incisioni chirurgiche sono quella della blefarotomia e due microincisioni al di sopra del sopracciglio.

Nei casi operati con questa metodica non si è avuto un singolo caso di infezione del materiale di sospensione.

Dal momento che la configurazione finale del materiale di sospensione ha più l’aspetto di un trapezio rovesciato che di un rettangolo, si è chiamata questa metodica: STTP: sospensione a trapezio con tecnica personale).