IL MIO CONTRIBUTO ALL’OFTALMOPLASTICA

Sono il Dott. Gian Luigi Zigiotti, medico chirurgo specialista in chirurgia plastica.

Nella sezione “CHI SONO” troverai alcuni brevi cenni relativi ai miei titoli professionali, alla mia attività lavorativa e al percorso con il quale sono giunto ad alcuni significativi contributi alla Oftalmoplastica, ovvero la chirurgia plastica della regione orbitaria, chiamata in Inghilterra Oculoplastica.

Nel mio sito www.zigiotti.it troverai più complete informazioni inerenti i vari settori della mia attività professionale di chirurgo plastico.

 

La tecnica di trasposizione del muscolo elevatore della palpebra superiore (EMT, Elevator Muscle Transposition) e suo ambito di applicazione

 

Indicazioni riassuntive della tecnica di trasposizione del muscolo elevatore (EMT)

  1. Ptosi nel/la bambino/a di natura miogena o neurogena con assente funzionalità del muscolo elevatore;
  2. Sindrome di Marcus Gunn associata a ptosi;
  3. Ptosi nell’adulto senza funzionalità del muscolo elevatore, dopo la verifica intraoperatoria di assenza del distacco del muscolo elevatore dal tarso;
  4. Se unitamente alla ptosi è presente diplopia o strabismo, l’intervento è possibile, ma sarà seguito da altro intervento per lo strabismo o saranno prescritti occhiali correttivi prismatici;
  5. Oftalmoplegia cronica progressiva;
  6. Cavità anoftalmica, fissazione di guscio sclerale al margine osseo con vite.

Indicazioni riassuntive delle controindicazioni alla tecnica di trasposizione del muscolo elevatore (EMT)

  1. Paralisi del nervo facciale dal lato della ptosi;
  2. Incapacità di sollevare il sopracciglio;
  3. Occhio cieco dal lato colpito dalla ptosi;
  4. Deficit mentale cui consegua scarsa collaborazione del paziente a sollevare volontariamente il sopracciglio;
  5. Grave strabismo da lesione traumatica del nervo oculomotore, in cui non sia possibile programmare un intervento risolutivo dello strabismo.

Nel 1998 fui invitato dal Prof Renato Alberto Meduri, Titolare di Cattedra di Oculistica e Direttore della Scuola di Specializzazione di Oculistica dell’Università di Bologna a trasferirmi presso il suo Reparto per svolgere la chirurgia palpebrale. Già da un po’ di anni, io lavoravo come universitario presso l’Anatomia Umana dell’Università di Bologna e svolgevo la libera professione di chirurgo plastico estetico. Dal 1994 insegnavo anatomia oculare presso la scuola di Ortottica, dove il Prof. Meduri era Direttore; questa era la ragione per cui mi conosceva e aveva una positiva opinione sulla mia attività; mi confidò, infatti, che gli Allievi erano molto contenti del mio insegnamento.

Accettai la sua proposta con entusiasmo e feci subito la domanda di trasferimento. Tale trasferimento si perfezionò dopo alcuni anni, per l’esattezza dopo tre anni per la mia posizione universitaria e dopo cinque anni per il riconoscimento dell’attività assistenziale da parte dell’Amministrazione del Policlinico S. Orsola-Malpighi (fra mille ostacoli).

Il giorno successivo all’invito di afferenza alla struttura del Prof Meduri, iniziai a lavorare a tempo pieno (come volontario) alla chirurgia orbito-palpebrale.

In Clinica afferivano molti pazienti con ptosi palpebrale, ragion per cui questa fu la patologia a cui decisi subito di interessarmi.

Quando i pazienti avevano una funzionalità del muscolo elevatore della palpebra superiore la correzione chirurgica prevedeva un accorciamento del muscolo elevatore della palpebra superiore. Ovviamente, tale tecnica non poteva essere utilizzata quando il muscolo elevatore non funzionava.

Di regola, il muscolo elevatore non funziona nelle ptosi congenite.

Nelle ptosi acquisite, involutive (che rappresentano la quasi totalità delle ptosi nei pazienti anziani), se il muscolo non funzionava, si trattava in genere di un distacco del muscolo elevatore dal tarso, per cui l’intervento consisteva nel ripristinare il collegamento fra l’aponeurosi del muscolo elevatore e il tarso.

Cominciai ad osservare casi, in pazienti anziani, in cui il muscolo elevatore non funzionava pur rimanendo perfettamente inserito al tarso. Erano pazienti che fino a pochi anni prima avevano avuto una normale apertura della palpebra e per i quali era quindi da escludere una ptosi congenita.

Gli interventi per ptosi palpebrale involutiva, venivano generalmente eseguiti in anestesia locale in day hospital.

Nei casi in cui il muscolo elevatore non funzionava si doveva portare avanti l’intervento con una sospensione della palpebra al muscolo frontale, utilizzando una fettuccia di materiale sintetico.

Purtroppo il materiale sintetico comporta una percentuale d’infezione postoperatoria non indifferente.

Nei pazienti in cui si faceva l’intervento di sospensione con materiale sintetico, la blefarotomia portava alla esposizione del muscolo elevatore; questo muscolo elevatore, non funzionante, era lì, inutile, diretto verso l’interno della cavità orbitaria. Rappresentava pur sempre un peso da sollevare quando la contrazione del frontale avrebbe sollevato la palpebra mediante l’impiego della fettuccia sintetica.

Le domande che mi posi furono:

a.       se si potesse staccare il muscolo elevatore all’interno dell’orbita, avrei potuto ottenerne un segmento abbastanza lungo da trasporlo nella fronte?

b.      Il muscolo elevatore si sarebbe distaccato dalla congiuntiva?

C’era poi un altro problema:

avrei trasposto il muscolo elevatore al davanti del muscolo frontale o dietro il muscolo frontale?

Circa dove far passare il muscolo giunsi ad una conclusione immediata, tenendo conto della mia esperienza di allora. Nei lifting estetici del muscolo frontale, trovavo, infatti, un facile piano di clivaggio fra il periosteo dell’osso frontale e la fascia posteriore del muscolo frontale, fino al margine superiore della cavità orbitaria. E’ vero che dal periosteo, a livello della fossetta sovraorbitaria, fuoriesce il nervo sovraorbitario e l’arteria sovraorbitaria, per cui un piano di clivaggio ampio avrebbe danneggiato il nervo e l’arteria. Tuttavia, si poteva fare lo scollamento stando lateralmente alla fossetta sovraorbitaria, evitando così questa complicanza.

D’altra parte uno scollamento anteriore al muscolo frontale avrebbe potuto danneggiare i bulbi piliferi del sopracciglio.

La mia conclusione fu che bisognava preparare un tunnel posteriore al muscolo frontale, lateralmente alla fossetta sovraorbitaria.

Per suturare il muscolo elevatore al muscolo frontale ipotizzai quindi un’incisione cutanea di 2 cm, sulla parte centrolaterale del sopracciglio, adiacente al sopracciglio, tenendo la lama del bisturi inclinata caudalmente di 45°, in modo da praticare l’incisione parallelamente al decorso dei bulbi piliferi superiori.

Dopo l’incisione cutanea si sarebbe fatta l’incisione trasversale del muscolo frontale, giungendo al periosteo e, con uno scollatore, si sarebbe arrivati senza difficoltà alla periorbita. L’incisione di questa avrebbe portato alla cavità orbitaria.

Feci un disegno e chiesi al Prof Meduri se poteva concedermi alcuni minuti per illustrargli una tecnica chirurgica innovativa che avevo ipotizzato.

Mi soffermai sul fatto che il muscolo elevatore sarebbe stato trasposto nel suo spessore in toto: sia la parte anteriore costituita da aponeurosi e fibre muscolari, sia la parte posteriore, ovvero il muscolo di Muller. Questo fattore era importante per la vascolarizzazione del segmento muscolare trasposto, dal momento che l’arcata vascolare della palpebra superiore passa nello spazio fra muscolo e Muller, in vicinanza al tarso.

Il Prof Meduri ascoltò in silenzio e poi disse che era un’ottima idea e che il muscolo elevatore si sarebbe distaccato con facilità dalla congiuntiva e sarebbe arrivato senza difficoltà alla fronte.

Il primo paziente anziano, operato con la nuova tecnica, presentava una ptosi bilaterale senza funzionalità dell’elevatore.

Si eseguì un primo intervento sul lato sinistro. Nel corso dell’intervento, in anestesia locale, si constatò un normale inserimento del m. elevatore al tarso, dopo di che si realizzò l’intervento come era stato progettato.

Fu fatta una documentazione fotografica delle varie fasi dell’intervento.

Questo paziente era molto emotivo. Egli chiese di rimanere ricoverato fino al giorno dopo.

La mattina successiva andai in Reparto e mi fu detto che il paziente era stato trasferito, la sera prima, in un reparto di cardiologia. Mi recai immediatamente in tale reparto e trovai il paziente seduto che chiaccherava. I Cardiologi mi dissero che il paziente poteva andare a casa. Mi trovai quindi a fare, in questo reparto di cardiologia, la prima medicazione postoperatoria di un paziente operato di trasposizione del muscolo elevatore.

Tolsi la benda oculare. La pupilla era scoperta. La palpebra si apriva e si chiudeva normalmente con la contrazione ed il rilasciamento del sopracciglio. Non vi era lagoftalmo. Il paziente fu dimesso con terapia domiciliare.

Dopo due mesi questo paziente fu operato con la stessa tecnica, dal lato destro, con analogo risultato.

Altri pazienti furono operati con la tecnica descritta di trasposizione del muscolo elevatore.

Questa tecnica fu presentata nel 1999.

 

G.L. Zigiotti, Scorolli L. Meduri R.A., et al:

A new technique of transposition of palpebrae superioris elevator muscle and Müller’s muscle to the frontalis muscle in the correction of blepharoptosis.   Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999; 40(4): B281. Abstract nr 4478

 

G.L. Zigiotti, RA Meduri, M Perrone:

La trasposizione degli elevatori al muscolo frontale nella blefaroptosi.   Atti del 48° Congresso nazionale della Società Italiana di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, Gubbio 25-30 Settembre 1999, pagg. 211-216

 

G.L. Zigiotti, Scorolli L. Meduri R.A., et al: Nuova tecnica chirurgica per la ptosi palpebrale: la trasposizione del m. elevatore della palpebra superiore e del muscolo di Muller al m. frontale. 1° Congresso della SICOP

( Società Italiana di Chirurgia Oftalmoplastica), Roma 24 Novembre 1999

 

La tecnica di trasposizione del muscolo elevatore non dava mai luogo a lagoftalmo o a infezione.

Piuttosto, in certi pazienti, l’elevazione della palpebra era presente, ma insufficiente.

Ci si rese conto che non tutti i pazienti con ptosi ed elevatore non funzionante erano adatti all’intervento.

Condizione indispensabile era la capacità di sollevare il sopracciglio. I pazienti che avevano avuto la paralisi del nervo facciale “a frigore”, con interessamento del ramo frontale del facciale, erano da escludere.

Inoltre, per potere sollevare il sopracciglio bisognava che il/la paziente fosse in grado di vedere e che non avesse disturbi di diplopia. Un paziente che non vedeva o che avesse avuto disturbi visivi con la palpebra sollevata, non avrebbe sollevato il sopracciglio.

Infine il/la paziente doveva avere capacità collaborativa per fare un movimento volontario, al quale prima non era abituato.

Quando mi era possibile parlavo della tecnica con tutti. Ricordo con piacere il favorevole commento del Prof. Giuseppe Cristini, Ordinario di Oculistica, in pensione da molti anni, che spesso veniva a fare dei giri sentimentali nella Clinica. Mi disse: “si vede che lei conosce bene l’anatomia”.

Trasposizione del muscolo elevatore, seconda versione.

Da un punto di vista della tecnica chirurgica si osservò che il muscolo elevatore trasposto giungeva senza difficoltà all’incisione a livello del margine superiore del sopracciglio, per cui si pensò di fare l’incisione chirurgica frontale 1 cm più in alto dei bulbi piliferi, in un solco frontale trasversale. Questo avrebbe permesso di tirare con più decisione, verso l’alto, il muscolo elevatore trasposto e di eseguire la sutura con il muscolo frontale in maniera più precisa, lontano dai bulbi piliferi.

Con questa modifica si riuscì ad eseguire con maggiore accuratezza la parte frontale dell’intervento chirurgico.

Si notò che i pazienti operati, dopo 6 mesi/1 anno, riuscivano a sollevare la palpebra con minore sforzo.

Il Prof Meduri ipotizzò che il muscolo elevatore venisse reinnervato dal nervo facciale del muscolo frontale.

Ormai avevamo pazienti operati da un anno e da sei mesi: in particolare, un paziente era stato operato da un lato un anno prima e dall’altro lato sei mesi dopo.

Presso il Reparto di Neurologia dell’Ospedale Bellaria, facemmo uno studio di elettromiografia in corrispondenza del margine superiore del sopracciglio; ogni muscolo del nostro corpo ha una risposta specifica alla stimolazione elettrica. In condizioni normali quando s’inserisce un elettrodo nella muscolatura al di sopra del sopracciglio, si ha un’unica risposta elettromiografica. Nei nostri pazienti operati di trasposizione del muscolo elevatore si aveva in superficie un tipo di risposta corrispondente alla risposta normale, mentre in profondità si riscontrava una risposta muscolare diversa.

Quando il muscolo elevatore era stato trasposto sei mesi prima, si aveva un tipo di risposta da reinnervazione iniziale; dopo un anno, la risposta era da reinnervazione avanzata.

In conclusione, nella muscolatura al di sotto del sopracciglio si rilevavano due risposte, date da due muscoli diversi: una data dal muscolo frontale (in superficie) e l’altra data dal muscolo elevatore trasposto (in profondità).

Tale reinnervazione del muscolo elevatore trasposto rappresentava un elemento molto importante, dal momento che l’innervazione è necessaria per il trofismo muscolare. Si poteva quindi ipotizzare che il muscolo elevatore trasposto potesse funzionare per tutta la vita del paziente.

Nel 2000 fu organizzato un corso di Chirurgia della ptosi, in cui fu presentata questa nuova tecnica:

 

Università degli Sudi di Bologna. Ottica Fisiopatologica (Direttore Prof. R. A. Meduri): Corso teorico-pratico di chirurgia della blefaroptosi. Bologna 25-26 Ottobre 2000

 

La tecnica fu presentata a Congressi nazionali ed internazionali:

 

G.L. Zigiotti, Scorolli L. Meduri R.A., et al: La reinnervazione degli elevatori nell’intervento di trasposizione per blefaroptosi. 80° Congresso Nazionale Società Oftalmologica Italiana (SOIAMOI), Napoli 22-25 Novembre 2000

 

G.L. Zigiotti, L Scorolli, R.A Meduri, et al.: The reinnervation of the transposed elevators by the facial nerve in blepharoptosis surgery Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41(4): B462

 

La tecnica di trasposizione fu pubblicata anche in lingua italiana.

 

R. Meduri, G.L. Zigiotti (2000): La Chirurgia della blefaroptosi. Horus, Anno 2 - Numero 4, 12-19

 

Utilizzo della trasposizione del muscolo elevatore per fissare al margine osseo dell’arcata orbitaria un guscio sclerale.

Normalmente una epitesi per essere posizionata al davanti della cavità orbitaria richiede che la cavità sia riempita con una endoprotesi.

Una epitesi non può essere fissata all’osso del margine orbitario superiore per la presenza del muscolo elevatore; se si esegue la trasposizione di questo muscolo, è invece possibile fissare l’epitesi all’osso.

Questa tecnica è stata presentata nel 2002.

 

G.L. Zigiotti, L. Scorolli, R.A. Meduri:

Transposition of the elevator for the fittness of a Prosthesis without an orbital implant. ARVO 2002 Annual Meeting, Program Summary Book, 3047; B31; 2002-05-24

 

La tecnica di trasposizione nel bambino

Nel bambino la ptosi è quasi sempre congenita, con scarsa o assente funzionalità del muscolo elevatore.

Se alla nascita la ptosi copre la pupilla, non si sviluppa la visione per mancanza di formazione di connessioni nervose nella corteccia visiva.

Mancando la funzionalità dell’elevatore, l’intervento correttivo diventa per forza un intervento di sospensione della palpebra al muscolo frontale.

Questo intervento, che andrebbe eseguito nel primo anno di vita, in genere veniva spesso ritardato per difficoltà tecniche. L’impiego di fascia lata era precluso, perché questa diventa utilizzabile solo dopo i primi anni di vita. Il materiale sintetico poneva problemi di lagoftalmo e d’incertezza di risultato a distanza. Alcuni Autori consigliavano un intervento con materiale sintetico nel primo anno di vita, seguito da un nuovo intervento, utilizzando la fascia lata, dopo i quattro anni.

La tecnica di sospensione con materiale sintetico potrebbe sembrare una metodica meno invasiva della trasposizione del muscolo elevatore, perché utilizza delle mini incisioni cutanee a livello del tarso e del sopracciglio (o in aggiunta anche sulla fronte).

La tecnica di trasposizione del muscolo elevatore richiede, invece, una blefarotomia ed un’incisione sulla fronte, superficie cutanea che nel bambino non presenta rughe; questa tecnica può quindi apparire più invasiva rispetto all’impiego del materiale sintetico.

C’è da aggiungere che nella ptosi congenita, neurogena o miogena, il muscolo elevatore può essere rappresentato da una sottile lamina di tessuto connettivale, rendendo di fatto impossibile l’impiego di tale abbozzo muscolare come mezzo di sospensione.

La tecnica di trasposizione del muscolo elevatore è stata utilizzata con successo anche nel bambino: la cicatrice frontale, all’inizio visibile, dopo alcuni anni diviene meno evidente, risultando senz’altro accettabile.

Nei casi in cui si rilevò che il muscolo elevatore era molto sottile, rendendo di fatto sconsigliabile una sua trasposizione, si passò durante l’intervento alla esecuzione della sospensione al muscolo frontale con materiale sintetico: dall’incisione della blefarotomia, con l’ago di Wright, si fece passare il materiale sintetico fra tarso e muscolo orbicolare pretarsale, evitando di fare le due mini incisioni cutanee. Questo approccio ha poi permesso di sviluppare una nuova metodica di sospensione al frontale con materiale sintetico, con il risultato positivo di annullare le complicanze infettive (vedi: La tecnica di sospensione al frontale col nodo all’interno della cavità orbitaria).

In alcuni pazienti, dopo la blefarotomia di accesso, si è riscontrato che l’elevatore era distaccato dal tarso e contratto all’interno della cavità orbitale. In questi casi l’intervento è proseguito con la sospensione con materiale sintetico; in alcuni pazienti si è applicata la tecnica di ”hangin on” con materiale sintetico.

La tecnica di trasposizione fu presentata in vari congressi:

 

G.L. Zigiotti, C.A. Sierra, S. Myint, F. A. Nesi:

The trasposition of the levator Palpebrae in Congenital Ptosis. Orlando, Fl, U.S.A., 2002 ASOPRS Scientific Symposium

 

Gl Zigiotti, M Greco, L Scorolli, RA Meduri, G Micali:

The trasposition of the elevators in blepharoptosis with poor function

VIII Congress of Italian and American Plastic Surgeons – Capri Italy- June 6-8- 2002

 

Trasposizione del muscolo elevatore, terza versione.

La tecnica di trasposizione del muscolo elevatore non mi risultava fosse stata utilizzata da altri Colleghi.

Mi posi il problema del perché. Il Prof Meduri semplicemente mi disse:” Sa, professore, è una tecnica difficile ed è per questo che non viene fatta”.

A mio parere non c’era ragione. Nel bambino si poteva risolvere la ptosi entro il primo anno di vita, con un risultato duraturo nel tempo. Il fattore della reinnervazione garantiva inoltre la vitalità del muscolo per tutta la vita.

In certi paesi sottosviluppati dove sarebbe stato costoso l’impiego del materiale sintetico, si sarebbe potuto fare l’intervento senza questo costo accessorio.

Forse, le due incisioni chirurgiche spaventavano il pediatra o i genitori: l’impiego del materiale sintetico appariva come una soluzione più semplice.

Giunsi alla conclusione che se se si fosse potuta fare solo l’incisione palpebrale, la tecnica chirurgica di trasposizione del muscolo elevatore sarebbe stata accettata più facilmente.

In letteratura erano comparsi alcuni lavori in cui veniva realizzata una sospensione della palpebra con un lembo muscolare rovesciato dalla fronte.

Pensai che la trasposizione del muscolo elevatore si sarebbe potuta fare senza ricorrere all’incisione cutanea frontale, effettuando la sutura con un lembo di muscolo frontale fatto scendere al di sotto del sopracciglio.

Per rendere possibile l’intervento, progettai un divaricatore, che fu poi brevettato, col quale si estrofletteva il lato superiore dell’incisione della blefarotomia e, contemporaneamente, si spingeva il muscolo frontale verso il campo operatorio. Con questa manovra si poteva incidere un lembo di muscolo frontale, a base superiore, che veniva anastomizzato col muscolo elevatore trasposto.

Questa tecnica è stata pubblicata:

 

GL Zigiotti, F Nesi, L Scorolli et al (2004) Transposition of the levator muscle suturing it to a frontal sliding flap, using a single superior lid crease incision, in blepharoptosis

ARVO 2004 Annual Meeting, Program Summary Book, B 237

 

GL Zigiotti, F Nesi, L Scorolli, RA Meduri (2004) Transposition of the levator in blepharoptosis using a single superior lid crease incision. Eur J Plast Surg 27: 224-227

 

GL Zigiotti (2004) La trasposizione del m. elevatore nella blefaroptosi utilizzando un’unica incisione sul solco palpebrale. Edizioni Soc. Medica Chirurgica Bologna, Bullettino delle Scienze Mediche, Anno CLXXVI, Fasc. 1, 19-28

 

GL Zigiotti, F Nesi, L Scorolli (2006) Chirurgia Oftalmoplastica. Roma, Aracne Editrice

 

Con tale modifica della tecnica si era raggiunto l’obiettivo di evitare l’incisione frontale; tuttavia, il sollevamento palpebrale ottenuto risultava inferiore a quello che si riusciva ad ottenere con la doppia incisione chirurgica.

Questa tecnica fu quindi abbandonata e si ritornò alla precedente tecnica che prevedeva due incisioni chirurgiche.

Trasposizione del muscolo elevatore, quarta versione.

Negli anni successivi, in alcuni pazienti operati con la tecnica che prevedeva due incisioni chirurgiche, si osservò dopo l’intervento una ridotta elevazione del sopracciglio rispetto alla valutazione preoperatoria. Probabilmente, l’incisione trasversale del muscolo frontale aveva lesionato alcuni filamenti del nervo facciale diretti in basso verso il sopracciglio.

Questa complicanza si sarebbe potuta evitare facendo un’incisione parziale del muscolo frontale (comunque necessaria per suturare l’estremità del muscolo elevatore trasposto e poterne ottenere la reinnervazione) e trasponendo il muscolo elevatore al davanti del muscolo frontale.

 

Dal 2011 eseguo l’intervento di trasposizione del muscolo elevatore facendo la doppia incisione palpebrale e frontale e preparando il tunnel fra i bulbi piliferi del sopracciglio e la fascia anteriore del muscolo frontale.

Incisione palpebrale:

Si esegue un’infiltrazione di anestetico locale con adrenalina 1:100.000 sulla palpebra e anche al di sopra del sopracciglio (per non dover attendere l’effetto della vascocostrizione nel caso si facesse l’incisione sopraccigliare).

Si esegue l’incisione palpebrale, che può comportare l’asportazione di una losanga cutanea del muscolo orbicolare dell’occhio, più o meno ampia in relazione all’eccesso cutaneo presente. Questa losanga ha l’incisione inferiore il più possibile distante dal margine cigliare per non compromettere le inserzioni del muscolo elevatore sul tarso o sul derma.

Preparazione del piano del muscolo elevatore:

Il setto orbitale è aperto e si asporta il grasso che protrude dai due compartimenti superiori.

Con matita dermografica si evidenziano due linee d’incisione verticali, alle estremità nasale e temporale. Con queste incisioni si sezionano i corni laterali e mediali d’inserzione periostea dell’aponeurosi del muscolo elevatore.

Scollamento del del muscolo elevatore:

Le incisioni superficiali dell’aponeurosi permettono di infiltrare fra il muscolo elevatore e la congiuntiva.

Lo scollamento del muscolo elevatore dalla congiuntiva si esegue con forbice di Gorney corta, entrando dalla parte temporale.

Sezione del del muscolo elevatore:

Dopo avere eseguito un tunnel di scollamento si infila una compressa a bastoncino nel tunnel e si continua lo scollamento verso l’alto, oltre al legamento di Whitnall, se presente. Un’emostatica lunga clampa il muscolo elevatore che viene sezionato con forbice. Con hot cautery si coagula sull’emostatica.

Nel moncone del muscolo elevatore sezionato si mettono due fili di seta di trazione sul margine nasale e temporale.

Valutazione del sollevamento del margine palpebrale:

Se il margine palpebrale non si solleva in maniera sufficiente si esegue un leggero scollamento verso il tarso, fino a quando non sia sufficiente. Bisogna essere certi di avere sezionato i corni laterale e mediale.

Incisione sopraccigliare:

L’incisione è eseguita solo quando si è reperito un elevatore di consistenza opportuna per l’esecuzione della tecnica.

L’incisione sopraccigliare è lunga 15-20 mm e viene fatta su una ruga frontale, se presente.

La distanza di tale incisione dai bulbi piliferi del sopracciglio è di 5-10 mm.

Viene centrata sulla cornea, dal margine nasale della pupilla al limbus temporale.

L’incisione giunge alla fascia superficiale del m. frontale.

Tunnel al di sotto del sopracciglio:

Dall’incisione sopraccigliare, con forbice di Gorney corta, si prepara un tunnel stando al di sopra della fascia anteriore del m. frontale; il tunnel si continuerà al di sopra della fascia del muscolo orbicolare orbitale dell’occhio;   a livello dell'arcus marginalis si apre il muscolo orbicolare palpebrale per entrare nella cavità orbitaria. Questo scollamento rispetta le sottostanti fibre del n. facciale e il nervo e arteria sovraorbitaria, medialmente. I bulbi piliferi delle sopracciglia sono più superficiali e non vengono toccati.

Trasposizione del muscolo elevatore nel tunnel:

Con pinza di Pennington si traspone il muscolo elevatore nel campo operatorio frontale.

Sutura dell’incisione palpebrale:

La sutura dell’incisione palpebrale va fatta a questo punto, prima di suturare il muscolo elevatore al muscolo frontale. Si ricostruisce il solco palpebrale.

Posizionamento e fissazione del muscolo elevatore:

Si esegue una trazione dell’elevatore con la pinza di Pennington. Il margine palpebrale deve arrivare due millimetri al di sopra del limbus superiore.

Bisogna dapprima suturare i margini dell’elevatore alla fascia anteriore del muscolo frontale.

Per fare una sutura in tensione bisogna prima passare i punti sulla fascia del muscolo frontale e poi sul muscolo elevatore, mentre lo si tiene in tensione con la pinza di Pennington.

Innesto del muscolo elevatore nel muscolo frontale per favorire la reinnervazione:

I punti di fissazione mediali e laterali devono essere sufficienti a tenere la palpebra aperta con il limbus superiore scoperto.

In corrispondenza dell’estremità del segmento muscolare dell’elevatore si esegue un’incisione trasversale della fascia anteriore del muscolo frontale e di un sottile strato di fibre muscolari

(non più di un terzo dello spessore del muscolo).

E’ importante suturare il margine inferiore del m. frontale al margine superiore; qui la sutura si sovrappone a quella precedentemente data.

 

pre 4 cm

 

Fig. 1. Ptosi in occhio destro senza funzionalità del muscolo elevatore.

 

 

post aperti 4 cm post occhi chiusi 4 cm

 

Fig. 2. Stessa paziente della Fig. 1, dopo due mesi dall'intervento di trasposizione del muscolo elevatore (EMT). A sinistra, con gli occhi aperti. Si apprezza la buona cicatrizzazione della cicatrice al di sopra del sopracciglio destro. A destra, con gli occhi chiusi; non vi è lagoftalmo: la leggera fessura che si nota a destra è simmetrica a quella presente sul lato sinistro.