IL MIO CONTRIBUTO ALL’OFTALMOPLASTICA

Sono il Dott. Gian Luigi Zigiotti, medico chirurgo specialista in chirurgia plastica.

Nella sezione “CHI SONO” troverai alcuni brevi cenni relativi ai miei titoli professionali, alla mia attività lavorativa e al percorso con il quale sono giunto ad alcuni significativi contributi alla Oftalmoplastica, ovvero la chirurgia plastica della regione orbitaria, chiamata in Inghilterra Oculoplastica.

Nel mio sito www.zigiotti.it troverai più complete informazioni inerenti i vari settori della mia attività professionale di chirurgo plastico.

 

La tecnica di resezione del muscolo elevatore della palpebra (EMAR: Elevator Muscle Anterior Resection) nella ptosi involutiva e nella ptosi congenita.

 

Per ptosi s’intende una caduta del margine palpebrale superiore, con diminuzione del campo visivo, per copertura parziale o totale della pupilla.

Vi sono varie forme di ptosi. E’ utile classificare la ptosi in relazione alla causa che la determina.

Classificazione della ptosi:

  1. aponeurotica (vi è un distacco dell’inserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore al tarso)
  2. miogenica (vi è un disturbo della muscolatura del muscolo elevatore)
  3. neurogenica (vi è un disturbo d’innervazione del muscolo elevatore)
  4. traumatica (lesione al muscolo elevatore o al nervo oculomotore)
  5. meccanica (blocco di scorrimento del muscolo elevatore per un tumore).

Queste varie forme di ptosi possono presentarsi alla nascita o in età adulta. Le forme miogeniche o neurogeniche sono nella maggioranza congenite. Le forme aponeurotiche sono in genere dell’età senile.

La ptosi involutiva si considera di origine aponeurotica, col distacco dell’aponeurosi.

Tuttavia non sempre è così; spesso, durante l’intervento chirurgico in pazienti anziani, il muscolo elevatore è normalmente inserito: non si apprezza un distacco dell’aponeurosi del muscolo elevatore dal tarso.

Cosa è successo? Perché pochi anni prima il paziente apriva normalmente la palpebra mentre ora non apre più la palpebra? Di certo, non può trattarsi di una ptosi congenita. Potrebbe esserci qualche alterazione congenita che si estrinseca solo ora, in età senile, causando una ptosi?

Nella realtà, in molti pazienti, anche se non si evidenzia un distacco dell’aponeurosi del muscolo elevatore, si trova una aponeurosi sottile, con lacune del tessuto connettivo, attraverso le quali si apprezza il colore rossiccio della muscolatura liscia sottostante.

Per capire la causa di questa ptosi involutiva, bisogna fare una premessa anatomica e fisiologica.

Premessa anatomica

Il muscolo elevatore è costituito da tessuto muscolare striato (volontario) e liscio (involontario). La componente liscia mantiene un sollevamento tonico della palpebra superiore, pari a 2 millimetri. Quella che è chiamata aponeurosi rappresenta la parte terminale della muscolatura striata.

Premessa fisiologica

Dopo una certa età, la stimolazione del sistema simpatico (innervazione involontaria) della componente liscia della muscolatura del muscolo elevatore, incomincia a diminuire. Sotto una certa soglia di stimolo, il muscolo liscio non funziona più. La palpebra perde allora la contrazione tonica della muscolatura liscia e il margine palpebrale scende di 2 millimetri.

Se si ammettesse che in tutte le persone l’innervazione del simpatico cala con l’età, potrebbe essere che le persone che hanno una buona forza contrattile del muscolo elevatore volontario non vanno incontro alla ptosi, mentre le altre, con un deficit congenito del muscolo elevatore, vanno incontro alla ptosi, in età senile.

Per programmare un intervento di correzione chirurgica, bisogna valutare quale sia la funzionalità del muscolo elevatore. Per fare questo, si misura il segmento di escursione del margine palpebrale superiore, facendo guardare il paziente verso l’alto e verso il basso, mentre egli tiene la testa ferma: se questa escursione supera o è eguale a 12 millimetri, la funzionalità del muscolo elevatore è definita buona.

Con una buona funzionalità del muscolo elevatore l’intervento di correzione consiste in un accorciamento del muscolo elevatore. Se la ptosi è leggera, l’accorciamento sarà piccolo, se la ptosi è grave l’accorciamento sarà maggiore.

La difficoltà dell’intervento chirurgico sta tutta qui: si tratta di accorciare il muscolo elevatore per eliminare la ptosi o, per meglio dire, sollevare il margine palpebrale superiore per portarlo a livello del margine palpebrale superiore della palpebra controlaterale.

Nel caso la ptosi sia presente in entrambi gli occhi, questa può essere simmetrica o asimmetrica. Se la ptosi è simmetrica, bisognerà fare, nelle due palpebre superiori, due resezioni eguali; se la ptosi è asimmetrica, bisognerà fare, nelle due palpebre superiori, due resezioni diverse.

In base alla gravità della ptosi e alla funzionalità del muscolo elevatore è possibile stabilire di quanti millimetri sarà la resezione del muscolo elevatore.

Se si vuole resecare 10 mm, con un intervento a mano libera, difficilmente si riescono a resecare proprio 10 mm. L’intervento è ancora più aleatorio quando si deve fare la stessa resezione di 10 mm nelle due palpebre superiori dei due occhi. Oppure quando si vuole resecare 12 mm in una palpebra e 10 mm nell’altra.

Per superare queste difficoltà ho introdotto una tecnica di resezione del muscolo elevatore, per via anteriore, utilizzando una pinza di resezione che rende estremamente precisa la resezione. Questa tecnica è stata pubblicata nel mio libro di Oftalmoplastica ed è stata chiamata EMAR (Elevator Muscle Anterior Resection).

 

GL Zigiotti, F Nesi, L Scorolli (2006) Chirurgia Oftalmoplastica. Roma, Aracne Editrice

 

Introduzione

  

La tecnica di resezione anteriore del muscolo elevatore è l’intervento chirurgico maggiormente eseguito nella chirurgia della blefaroptosi e si esegue quando vi sia una buona funzionalità del muscolo elevatore. Per buona funzionalità del muscolo elevatore si intende quando vi sia un’escursione del margine palpebrale superiore di 10 millimetri o più, quando il paziente, tenendo la testa ferma, guarda in alto ed in basso.

 

Sono state pubblicate molte tecniche chirurgiche per fare questa resezione. Jones, propose la via anteriore; egli eseguiva una resezione completa dell’elevatore e della congiuntiva. Mentre altri Autori hanno resecato, in maniera diversa, uno od una combinazione di tessuti, che sono stati l’aponeurosi insieme al muscolo di Müller o la congiuntiva ed il muscolo di Müller. Con tutte le tecniche si reseca l’elevatore completamente o parzialmente; al termine si esegue una sutura fra l’elevatore ed il margine tarsale superiore.

 

Noi abbiamo sviluppato una tecnica, che abbiamo chiamato EMAR (Elevator Muscle Anterior Resection), che s’ispira all’intervento di Fasanella-Servat. Questa tecnica fu introdotta nei casi di ptosi moderata, con una funzionalità dell’elevatore buona o molto buona. Questi Autori stabilirono che una resezione della lamella posteriore di 8-10 mm avrebbe permesso un sollevamento del margine di 2 mm. La resezione di Fasanella-Servat contempla la rimozione di 3 mm della parte alta del tarso e di 3 mm di congiuntiva e muscolo di Müller.

 

Nel passato, quando abbiamo eseguito l’intervento di Fasanella-Servat, nei pazienti con ptosi e blefarocalasia, iniziavamo l’intervento facendo un’asportazione anteriore di cute e di muscolo orbicolare. Dopo avere asportato la cute anteriore e l’orbicolare, invece di applicare la tecnica di Fasanella-Servat, ci sembrò più logico eseguire la tecnica di Putterman, ovvero la MMCR (Müller Muscle Conjunctival Resection).

 

Nei pazienti con una sottile aponeurosi la MMCR si trasformava, per ovvie implicazioni di anatomia chirurgica, in una EMCR (Elevator Muscle Conjunctival Resection (Zigiotti: Chirurgia Oftalmoplastica).

 

Sia l’intervento di Fasanella-Servat, sia l’intervento di MMCR sono grandemente facilitate dall’impiego della pinza di Putterman.

 

Con la via d’accesso congiuntivale, per eseguire una MMCR oppure una EMCR non è indicato asportare più di 10 mm della lamella posterior, per non accorciarla troppo, cosa questa che causerebbe un entropion del margine palpebrale superiore.

 

Sulla base delle considerazioni espresso, iniziammo a fare una resezione anteriore del muscolo elevatore applicando la stessa metodica della EMCR. All’inizio questa tecncia, che abbiamo chiamato EMAR (Elevator Muscle Anterior Resection), sembrava più difficile della EMCR. Ma dopo le prime esperienze, l’EMAR si è rivelata di facile esecuzione ed ora la utilizziamo in tutti i casi in cui sia indicata la resezione del muscolo elevatore.

 

Se la funzionalità del muscolo elevatore è più di 10 mm, l’EMAR può essere utilizzata anche nei casi di ptosi gravie, con un MRD1 = 0. Abbiamo eseguito resezioni dell’elevatore fino a 14-15 mm.

 

Descrizione della tecnica

 

Si esegue l’anestesia locale con una miscela di 1-2 ml di lidocaina 1% + bupivacain 0,25% + adrenalina 1:100.000.

Si asporta una losanga di cute e di muscolo orbicolare in relazione all’eccesso di tessuto. Si libera la superficie anteriore dell’aponeurosi e si apre il setto orbitale, tenendo conto del grado di resezione che si vuole effettuare. Se c’è protrusione del grasso orbitario, questo viene asportato.

Si disegnano due linee longitudinali, sul lato nasale e temporale dell’aponeurosi, in maniera da identificarne una larga striscia.. Si esegue un’incisione lungo queste line, fino ad incidere la congiuntiva. Queste incisioni sezionano i corni laterali e mediali d’inserzione del muscolo elevatore.

Si passa un filo di seta al di sotto della congiuntiva e si solleva completamente l’elevatore e si mette una pinza di Puttermann in relazione alla lunghezza di muscolo che si vuole resecare (vedi Fig. 1).

 

 

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 Fig. 1. Applicazione della tecnica chirurgica EMAR.

 

Quando l’elevatore, ripiegato su se stesso, è contenuto all’interno della pinza, si sta per effettuare una resezione di 10 mm: 6 mm sono dati dall’elevatore all’interno della pinza, da entrambi i lati e altri 4 mm sono fra la sutura continua che viene fatta alla base e la pinza. Se si desidera fare una resezione di 14 mm bisogna avere la piega dell’elevatore al di fuori della pinza di 2 mm (diventano 4 mm calcolando i due lati).

Al di sotto della pinza, a 2 mm di distanza, si esegue una sutura continua con Vicryl 5-0, alla stessa maniera della modifica di Beard alla tecnica di Fasanella-Servat. Per sicurezza si danno tre punti staccati non riassorbibili, sulla sutura continua. La cute è avvicinata con una sutura intradermica di Prolene 5-0.

 

Discussione

 

L’EMAR è una resezione completa del muscolo elevatore e della congiuntiva, per via anteriore, dove la resezione pianificata è eseguita con l’ausilio di una pinza. La resezione pianificata è calcolata in base al valore preoperatorio del MRD1 (marginal reflex distance della palpebra superiore), al test alla epinefrina e alla funzionalità del muscolo elevatore. Non è necessario controllare la posizione del margine palpebrale al termine dell’intervento, così si può impiegare una miscela anestetica con un vasocostrittore, senza alcun timore di avere degli artefatti di posizione.

Secondo la tecnica classica, la resezione del muscolo elevatore è comunemente eseguita incidendo il muscolo con il bisturi o le forbici; si fa poi l’asportazione pianificata con sutura finale del muscolo al tarso. La posizione del margine palpebrale può essere alterata con l’impiego di una miscela anestetica con vasocostrittore, per cui si cerca di non usare il vasocostrittore. Tuttavia, se non s’impiega il vasocostrittore, bisogna utilizzare più anestetico per l’infiltrazione e la palpebra risulterà più edematosa creando difficoltà nel valutare la posizione del margine palpebrale al termine dell’intervento.

L’EMAR utilizza gli aspetti positivi della tecnica di Fasanella-Servat, rendendo l’intervento semplice e col risultato predibile. Il grande vantaggio dell’ EMAR in relazione all’intervento classico di Fasanella-Servat è che non si asporta la parte superiore del tarso. Inoltre con l’EMAR si possono eseguire delle resezionioni maggiori rispetto alla EMCR, potendosi quindi operare ptosi gravi, a condizione che ci sia una buona funzionalità dell’elevatore.

 

 

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 Fig. 2. Applicazione della tecnica EMAR nella ptosi involutiva. A sinistra, immagine preoperatoria; a destra, immagine postoperatoria.

 

 

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  Fig. 3. Applicazione della tecnica EMAR nella ptosi involutiva. A sinistra, immagine preoperatoria; a destra, immagine postoperatoria.

  

 

 

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  Fig. 4. Applicazione della tecnica EMAR nella ptosi congenita di occhio sinistro. A sinistra, immagine preoperatoria; a destra, imagine postoperatoria.

 

 

 

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 Fig. 5. Applicazione della tecnica EMAR nella ptosi congenita di occhio destro. A sinistra, immagine preoperatoria; a destra, imagine postoperatoria.